JAKARTA (gokepri) – Peserta JKN yang juga memiliki asuransi kesehatan komersial kini mendapat jalur layanan yang lebih fleksibel melalui skema Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ). Skema ini mengoordinasikan pembiayaan BPJS Kesehatan dan asuransi komersial, termasuk memungkinkan peserta tertentu langsung ke rumah sakit tanpa rujukan klinik.
Pemerintah, Otoritas Jasa Keuangan (OJK), dan BPJS Kesehatan mendorong integrasi kedua sistem jaminan kesehatan tersebut. Sasarannya adalah peserta yang aktif sebagai anggota Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) sekaligus memiliki polis asuransi kesehatan komersial.
Melalui KAPJ, manfaat dari kedua sumber pembiayaan dapat dikoordinasikan ketika peserta memperoleh layanan di rumah sakit yang masuk dalam jaringan kerja sama.
Baca Juga: BPJS Kesehatan Tegaskan Peserta JKN Tetap Berhak Dilayani Meski Kamar Penuh
Deputi Komisioner Bidang Pengawasan Perasuransian, Penjaminan, dan Dana Pensiun OJK Iwan Pasila mengatakan peserta tidak selalu harus melewati klinik terlebih dahulu.
“Kalau yang selama ini BPJS kan harus dirujuk dari klinik. Kalau ini bisa langsung,” ujar dia, Jumat, 4 September 2026.
Mekanisme pembiayaan bergantung pada cara peserta mengakses layanan. Jika peserta datang ke rumah sakit dengan membawa rujukan dari klinik, biaya layanan akan dikoordinasikan antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi. Dalam skema tersebut, BPJS Kesehatan menanggung hingga 75 persen biaya layanan, sedangkan sisanya ditanggung perusahaan asuransi sesuai ketentuan polis.
Peserta juga dapat langsung mendatangi rumah sakit tanpa rujukan. Syaratnya, peserta memiliki polis asuransi komersial dan berstatus aktif sebagai peserta JKN, serta mendapat layanan di rumah sakit yang masuk dalam skema KAPJ.
Untuk mekanisme tanpa rujukan tersebut, biaya layanan ditanggung perusahaan asuransi dengan batas manfaat maksimal 250 persen dari tarif yang menjadi dasar perhitungan.
Skema ini sekaligus menawarkan insentif bagi rumah sakit untuk masuk ke dalam jaringan KAPJ. Nilai klaim yang diterima rumah sakit disebut dapat mencapai 2,5 kali tarif BPJS Kesehatan, dibandingkan pembayaran setara 100 persen tarif BPJS sebelumnya.
Asuransi Wajib Perluas Jaringan
Perubahan mekanisme layanan itu diikuti kewajiban bagi perusahaan asuransi kesehatan untuk memperluas kerja sama dengan fasilitas kesehatan.
OJK menargetkan perusahaan asuransi memiliki kerja sama dengan sebanyak mungkin rumah sakit pada akhir 2026. Perusahaan yang tidak memiliki perjanjian kerja sama dengan fasilitas kesehatan nantinya tidak diperbolehkan menjual produk asuransi kesehatan.
Iwan mengatakan ketentuan tersebut akan mendorong perusahaan asuransi membangun jaringan layanan yang lebih luas.
“Akhir tahun ini, kalau dia nggak punya PKS itu, nggak boleh jualan produk asuransi kesehatan.”
Ketentuan tersebut berkaitan dengan Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan. Aturan ini mewajibkan perusahaan asuransi yang menawarkan produk kesehatan memprioritaskan KAPJ dan menyediakan fitur koordinasi manfaat dengan BPJS Kesehatan atau penyelenggara jaminan lainnya.
Bagi peserta, keberadaan jaringan rumah sakit menjadi bagian penting dari skema baru tersebut. Semakin luas jaringan yang tersedia, semakin banyak fasilitas kesehatan yang dapat menjadi tempat peserta memperoleh layanan dengan mekanisme koordinasi manfaat.
Pemerintah Kejar Efisiensi Pembiayaan
Menteri Kesehatan Budi Gunadi Sadikin menempatkan KAPJ sebagai bagian dari transformasi sistem pembiayaan kesehatan nasional.
Koordinasi antara BPJS Kesehatan dan asuransi komersial diharapkan mengurangi pembiayaan yang tidak efisien sekaligus menjaga keberlanjutan layanan kesehatan.
“Pembiayaan kesehatan kalau bisa dibuat bagi masyarakat dan negara semurah mungkin, hasilnya sebagus mungkin,” kata Budi.
Dengan KAPJ, pemerintah berupaya mempertemukan dua sumber pembiayaan kesehatan dalam satu pola koordinasi. BPJS Kesehatan tetap menjadi bagian dari sistem JKN, sementara asuransi komersial memberikan manfaat sesuai polis yang dimiliki peserta.
Implementasi awal KAPJ ditandai dengan perjanjian kerja sama antara lima perusahaan asuransi dan sejumlah jaringan rumah sakit.
Lima perusahaan tersebut adalah AIA Financial, BRI Life, Manulife Indonesia, Manulife Indonesia Syariah, dan Asuransi Jiwa BCA.
Adapun tujuh jaringan atau fasilitas rumah sakit yang terlibat terdiri atas Primaya Hospital Group, Hermina Hospital Group, Siloam Hospital Group, Rumah Sakit Kasih Grup, Rumah Sakit Sentra Medika Group, Rumah Sakit Azra Bogor, dan Rumah Sakit Dinda Tangerang. BLOOMBERG TECHNOZ
Baca Juga: Keaktifan Peserta JKN Kepri Tertinggi di Indonesia
Cek Berita dan Artikel yang lain di Google News
